✅ OBJETIVO
Protocolo para orientar a investigação inicial de pacientes adultos com suspeita de DII (Doença de Crohn ou Retocolite Ulcerativa) em cenário ambulatorial/PS/UPA. Foco em diferenciação de outras causas de diarreia crônica e definição da urgência da investigação.

⚠️ RED FLAGS (AÇÃO IMEDIATA)

• Sinais de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia extrema).

• Sinais de toxicidade sistêmica: febre alta (>38.5°C) persistente, desidratação grave, prostração.

• Sinais de abdome agudo (defesa/rigidez, dor intensa e contínua, vômitos incoercíveis).

• Hemorragia digestiva grave (sangramento retal maciço, anemia aguda sintomática).

• Suspeita de megacólon tóxico: abdome distendido + dor + febre + alteração do estado mental.

• CONDUTA: Estabilização (vias, reposição volêmica) + contato imediato com cirurgia/gastroenterologia + internação/UTI.

🧭 TRIAGEM RÁPIDA
🧭 FLUXOGRAMA RÁPIDO (VISUAL)
A) Versão Texto (ASCII):
Paciente com Diarreia Crônica + Sangue/Dor/Perda de Peso
→ Avaliar Red Flags (acima). SE PRESENTE: Ação Imediata.
→ Histórico e Exame Físico (foco: duração, padrão sangramento, dor, história familiar, EAS, sinais extraintestinais).
→ Exames Iniciais Obrigatórios: Hemograma, VHS/Proteína C Reativada, albumina, EAS fezes + pesquisa de leucócitos, coproparasitológico, cultura de fezes.
→ Excluir C. diff (toxina A/B) SE: uso recente de ATB, internação.
→ Resultados:
- Infeccioso + (parasita, C. diff, cultura): Tratar infecção.
- Inflamatório + (anemia, leucócitos, VHS/Proteína C Reativada ↑, leucócitos fecais) E infeccioso -: Encaminhar para investigação endoscópica urgente.
- Inflamatório -: Avaliar SII, causas funcionais, encaminhar eletivo.
→ Definir Disposição: Alta com retorno programado (casos leves e estáveis) vs. Internação (casos moderados/graves, dúvida diagnóstica, necessidade de exames complexos rápidos).

🧩 DIAGNÓSTICO ESSENCIAL

• Quadro Clínico Sugestivo: Diarreia crônica (>4 semanas) com sangue visível/misto nas fezes e/ou dor abdominal (especialmente em cólica, pós-prandial) e/ou perda de peso não intencional.

• Exame Físico: Dor à palpação abdominal (especialmente em fossas ilíacas), sinais de desnutrição, manifestações extraintestinais (artralgias, aftas orais, lesões cutâneas como pioderma gangrenoso/eritema nodoso).

• Contexto: Início frequentemente em adultos jovens (20-40 anos), mas pode ocorrer em qualquer idade. História familiar de DII aumenta a probabilidade.

• "Não Posso Perder" (Diferenciais Críticos):

  • Infecções: C. difficile, CMV (em imunossuprimidos), amebíase, tuberculose intestinal.

  • Isquemia Mesentérica (especialmente idosos com comorbidades cardiovasculares).

  • Neoplasia (câncer colorretal, linfoma).

  • Diverticulite (quadro agudo sobre crônico).

🚑 CONDUTA NA 1ª HORA (PS/UPA)

1. Estabilização: Acesso venoso, hidratação se necessário, analgesia (evitar opioides de longa ação até descartado abdome cirúrgico).

2. Coleta Rápida de Dados: História direcionada, exame físico completo incluindo toque retal.

3. Solicitar Painel Inicial de Exames:

   • Laboratorial Imediato: Hemograma completo, VHS e/ou Proteína C Reativada, eletrólitos, ureia, creatinina, função hepática, albumina.

   • Exames de Fezes: PARA TODOS - Parasitológico (3 amostras), Cultura, Pesquisa de Leucócitos (ou calprotectina fecal, se disponível). Toxina A/B de C. difficile (SE: uso de antibióticos nos últimos 3 meses, internação recente, idade >65a).

💊 TRATAMENTO (PASSO A PASSO) - ABORDAGEM INICIAL/EMERGÊNCIAL

• NÃO iniciar corticosteroides ou 5-ASA empiricamente antes da confirmação diagnóstica endoscópica/histológica.

• Tratar Infecções Identificadas:

  • C. difficile: Metronidazol 500 mg VO 8/8h por 10-14 dias OU Vancomicina 125 mg VO 6/6h por 10-14 dias.

  • Parasitas específicos: tratar conforme identificação.

• Sintomáticos (cautela):

  • Dor: Paracetamol 1g 6/6h. EVITAR AINES (ibuprofeno, diclofenaco) - podem exacerbar quadro.

  • Diarreia: Loperamida apenas em casos leves e sem sangue/sinais de toxicidade. CONTRAINDICADA em surtos moderados/graves (risco de megacólon).

🏥 DISPOSIÇÃO (ALTA / OBS / ENFERMARIA / UTI)

• ALTA COM RETORNO PROGRAMADO: Paciente estável, sem Red Flags, com sintomas leves, capaz de hidratar-se e alimentar-se. Deve receber encaminhamento para gastroenterologia e orientação sobre retorno em caso de piora.

• OBSERVAÇÃO/INTERNAÇÃO EM ENFERMARIA: Casos moderados (desidratação, dor significativa, anemia sintomática, perda de peso progressiva) para investigação acelerada e início de terapia.

• INTERNAÇÃO/UTI: Presença de qualquer Red Flag (megacólon tóxico, hemorragia grave, sepse, obstrução, perfuração).

🧮 FERRAMENTAS / ESCORES PARA ANEXAR

• Índice de Harvey-Bradshaw (Doença de Crohn Simplificado)
  – Quando usar: Para avaliação rápida da atividade da Doença de Crohn em ambulatório/PS.
  – Interpretação prática: <5 = remissão; 5-7 = leve; 8-16 = moderado; >16 = grave.
  – O que muda: Auxilia na decisão de intensidade terapêutica e necessidade de internação.
  – Limitação: Subjetivo em alguns itens (bem-estar geral, dor abdominal).

• Escala Parcial de Mayo (Retocolite Ulcerativa)
  – Quando usar: Avaliação de atividade da RCU sem necessidade de endoscopia naquele momento.
  – Interpretação prática: 0-1 = remissão; 2-4 = leve; 5-6 = moderado; 7-9 = grave.
  – O que muda: Guia necessidade de terapia de resgate ou otimização.
  – Limitação: Não inclui achados endoscópicos.

🧨 ARMADILHAS COMUNS

• Atribuir sangue nas fezes apenas a hemorroidas sem investigar o cólon proximal.

• Iniciar corticoterapia antes de excluir infecções (especialmente tuberculose intestinal e amebíase).

• Ignorar perda de peso e fadiga como "parte do estresse" em adultos jovens.

• Não solicitar pesquisa de leucócitos nas fezes ou calprotectina, perdendo a chance de diferenciar SII (inflamação ausente) de DII.

• Esquecer de investigar TB intestinal em pacientes de regiões endêmicas ou com imunossupressão.

✅ CHECKLIST (PRONTO PARA USAR)
☐ Red Flags avaliadas e descartadas?
☐ Hemograma, VHS/Proteína C Reativada, albumina solicitados?
☐ Fezes: Coproparasitológico (3 am.), Cultura, Pesquisa de Leucócitos/Calprotectina solicitados?
☐ Toxina de C. difficile solicitada (se critérios presentes)?
☐ Corticoides/5-ASA NÃO iniciados sem confirmação diagnóstica?
☐ Analgesia adequada (paracetamol) e AINES evitados?
☐ Encaminhamento para gastroenterologia e retorno agendado?
☐ Orientação ao paciente sobre sinais de alarme para retornar?

📌 DISCLAIMER
Este protocolo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, baseada em diretrizes atuais. Não substitui o julgamento do profissional. A conduta final deve ser individualizada, considerando o contexto do paciente e a disponibilidade de recursos. O médico é responsável pela prescrição e acompanhamento.

📚 REFERÊNCIA PRINCIPAL

• Título: Brazilian Consensus on the Management of Inflammatory Bowel Diseases in Brazil: a consensus of the Brazilian Organization for Crohn's Disease and Colitis (GEDIIB).

• Autores/Entidade: GEDIIB (Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil).

• Ano: 2021.

• DOI/Link: Disponível na PubMed Central (PMC). DOI: 10.1016/j.gastrohep.2021.07.008.