✅ OBJETIVO
Orientar a avaliação clínica e conduta inicial sistematizada do paciente com abdome agudo na porta do PS de Cirurgia Geral, visando diagnóstico rápido, estabilização e definição precisa da necessidade de intervenção cirúrgica.

⚠️ RED FLAGS (AÇÃO IMEDIATA - VIRAR SALA VERMELHA)
• Hipotensão Refratária ou Choque: PAS <90, taquicardia extrema, perfusão periférica ruim.
• Peritonite Aguda Generalizada: Abdome em tábua (rigidez), descompressão positiva irrefutável.
• Sangramento Ativo com Instabilidade Hemodinâmica: Hematêmese/ hematoqueiza com taquicardia e hipotensão.
• Isquemia Mesentérica Aguda: Dor desproporcional ao exame, acidose metabólica (lactato elevado), fibrilação atrial.
• Evisceração ou Hérnia Estrangulada Irredutível.
• Trauma Abdominal com Instabilidade.

🧭 TRIAGEM RÁPIDA (FLUXO DO CIRURGIÃO NO PS)

1. Chegada -> Foco no ABCD, SINAIS VITAIS.

2. Hipoperfusão (PAS<90, lactato >4, má perfusão)? SIM -> SALA VERMELHA: volemia + culturas + abx <1h. NÃO -> Passo 3.

3. História SUCINTA: Local da dor, início, migração, vômitos, última menstruação (MIF).

4. Exame FÍSICO DIRETO: Irritação peritoneal? Massa? Obstrução?

5. Peritonite Generalizada ou Red Flag? SIM -> Preparar para Cirurgia. NÃO -> Passo 6.

6. Exames Imediatos: Hemograma, Amilase/Lipase, Lactato, TAP, Beta-hCG, Gasometria (se choque).

7. Imagem: US (FAST/Abdome) ou TC conforme suspeita.

8. Diagnóstico Definido? SIM -> Disposição. NÃO -> Observação/ Reavaliação.

🧩 DIAGNÓSTICO ESSENCIAL (FOCO NA CONDUTA)
• Localização da Dor + Síndrome Principal:

• Epigástrica/DDQ: Úlcera perfurada, pancreatite, colecistite.

• Fossa Ilíaca Direita: Apendicite, linfadenite, doença de Crohn.

• Fossa Ilíaca Esquerda: Diverticulite, sigmoidite.

• Difusa: Peritonite, obstrução intestinal, isquemia mesentérica.
  • Sinais de Irritação Peritoneal: Descompressão positiva, dor à percussão, rigidez. É indicação cirúrgica até que se prove o contrário.
  • Obstrução Intestinal: Vômitos biliosos/fecaloides, distensão, parada de eliminação. Rx/TC com níveis hidroaéreos.
  • Sangramento Digestivo Alto x Baixo: Hematêmese vs. hematoquezia. Instabilidade > localização.

🚑 CONDUTA NA 1ª HORA (ESTABILIZAÇÃO CIRÚRGICA)

1. Acesso Venoso e Reposição: 2 acessos calibrosos (14-16G). Cristaloide (RL) em bolus de 20 ml/kg se choque. Cuidado em idoso/cardiopata.

2. Analgesia SEGURA: Não retardar. Opção: Dipirona 1g IV + Tramadol 50-100mg IV. Evitar AINES se suspeita de perfuração/obstrução.

3. Antibiótico Empírico Imediato (se sepse/peritonite):

   • Peritonite Comunitária (ex.: apendicite perfurada): Ceftriaxona 2g IV 24/24h + Metronidazol 500mg IV 8/8h.

   • Peritonita Grave/Hospitalar: Piperacilina-Tazobactam 4,5g IV 6/6h.

   • Iniciar em <1h após o diagnóstico de sepse grave.

4. Exames Laboratoriais Imediatos (Solicitar JÁ):

   • Obrigatório: Hemograma, Creatinina, TAP/TTPA, Lactato, Amilase/Lipase, Gasometria (venosa serve).

   • Mulher em Idade Fértil: Beta-hCG QUALITATIVO URGENTE.

5. Sonda Nasogástrica (SNG): Se vômitos incoercíveis ou distensão importante (descomprime e auxilia diagnóstico).

💊 TRATAMENTO (PASSO A PASSO - FOCO CIRÚRGICO)
• Apendicite Aguda Confirmada (TC/Alvarado alto): Preparo para apendicectomia. Antibioticoprofilaxia: Cefazolina 2g IV + Metronidazol 500mg IV.
• Colecistite Aguda: Jejum, hidratação, analgesia, antibiótico (Ceftriaxona 1-2g IV ou Ampicilina-Sulbactam 3g IV). Avaliar colecistectomia precoce (<72h) ou tardia (após 6 semanas).
• Diverticulite Aguda (Esquerda):

• Não Complicada (sem abscesso/perfuração): Tratamento clínico ambulatorial com ABX oral (Ciprofloxacino + Metronidazol) se estável.

• Complicada (abscesso, perfuração): Internar, ABX IV (Piperacilina-Tazobactam), avaliar drenagem percutânea ou cirurgia.
  • Obstrução Intestinal:

• Adinâmica (íleo): Tratar causa de base, suporte.

• Mecânica: SNG, hidratação, correção de distúrbios. Cirurgia se: peritonite, estrangulamento, hérnia encarcerada, vômitos/ distensão refratários.
  • Pancreatite Aguda (Leve): Suporte (hidratação vigorosa, analgesia). Não dá antibiótico profilático. Encaminhar grave (Ranson, APACHE II) para UTI.

🏥 DISPOSIÇÃO (ALTA / OBSERVAÇÃO / CIRURGIA)
• ALTA (RARO no abdome agudo verdadeiro): Diagnóstico não cirúrgico claro (gastroenterite leve), dor controlada, tolera dieta, exames normais, retorno garantido em 24h.
• OBSERVAÇÃO (Enfermaria/PS): Dor inespecífica, exames inconclusivos, necessidade de reavaliação seriada em 6-12h. Definir tempo máximo de observação (ex.: 24h).
• INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO CLÍNICO: Pancreatite leve, diverticulite não complicada, colecistite aguda aguardando cirurgia.
• CIRURGIA URGENTE (<24h): Apendicite aguda, colecistite aguda com coleperitônio, obstrução intestinal mecânica.
• CIRURGIA EMERGENTE (<6h) / UTI: Perfuração de víscera oca, isquemia mesentérica, aneurisma roto, trauma hepático/esplênico grau IV-V com instabilidade.

🧮 FERRAMENTAS / ESCORES PARA ANEXAR
• ESCORE DE ALVARADO
– Quando usar: Dor em FID. Rotina no PS.
– Interpretação: ≥7 alta probabilidade de apendicite.
– O que muda: Alavanca solicitação de TC ou avaliação cirúrgica imediata.
– Limitação: Pior performance em idosos (apresentação atípica) e MIF.

• ESCORE AIR (Appendicitis Inflammatory Response)
– Quando usar: Dor em FID em adulto, especialmente quando você tem PCR disponível e quer estratificar risco com mais precisão (inclui suspeita de complicada).
– Interpretação: 0–4 baixo risco, 5–8 risco intermediário, 9–12 alto risco.
– O que muda:

• 0–4: observação curta/alta com retorno (se exame benigno e evolução favorável).

• 5–8: imagem (US/TC) e reavaliação seriada.

• 9–12: prioriza avaliação cirúrgica e acelera conduta (muito sugestivo; reduz atrasos).
  – Limitação: depende de PCR (tempo/dispensação); pode “superestimar” inflamações pélvicas/entéricas em alguns contextos.

• CRITÉRIOS DE RANSON (Pancreatite Aguda)
– Quando usar: Na admissão (critérios iniciais) e em 48h.
– Interpretação: ≥3 pontos indica pancreatite grave, maior mortalidade.
– O que muda: Indica necessidade de UTI, monitorização mais intensiva.
– Limitação: Leva 48h para completar. Usar também APACHE II para avaliação inicial.

• CLASSIFICAÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA (Rockall)
– Quando usar: Após endoscopia para prognóstico.
– Interpretação: Escore ≥5 associado a alto risco de ressangramento e mortalidade.
– O que muda: Define necessidade de internamento em UTI, cuidados intensivos pós-endoscopia.
– Limitação: Não guia conduta inicial de ressuscitação.

🧨 ARMADILHAS COMUNS (NÃO COMETER)
• Liberar mulher em idade fértil sem beta-hCG negativo.
• Confiar em leucócitos normais para descartar processo infeccioso grave (idosos, imunossuprimidos).
• Não examinar o paciente após analgesia ("mascarar" o quadro). A analgesia não altera a rigidez abdominal verdadeira.
• Tratar "gastrite" em idoso com dor epigástrica sem excluir IAM, isquemia mesentérica ou pancreatite.
• Solicitar TC sem antes ter uma hipótese. A pergunta é: "O que procuro com essa tomografia?".
• Alta precoce em "dor inespecífica" sem passos claros de retorno. Observação é conduta válida e segura.

✅ CHECKLIST (PRONTO PARA USAR - REGISTRO CIRÚRGICO MÍNIMO)
☐ ABCD estável e SV registrados?
☐ Beta-hCG negativo (se MIF)?
☐ Lactato dosado (se suspeita de isquemia/sepse)?
☐ Exame abdominal documentado (especificar presença/ausência de descompressão, rigidez)?
☐ Hipótese diagnóstica principal e alternativas registradas?
☐ Plano de investigação (exames, imagens) definido?
☐ Conduta analgésica prescrita e administrada?
☐ Antibiótico empírico prescrito (se indicado) com horário de 1ª dose?
☐ Consentimento informado para procedimento/cirurgia discutido e assinado (se aplicável)?
☐ Risco cirúrgico (ASA) avaliado e documentado?
☐ Disposição (Alta/Obs/Cirurgia) decidida e critério documentado?
☐ Instruções de retorno claras dadas ao paciente/alta (ex.: "Voltar se piora da dor, febre, vômitos")?

📌 DISCLAIMER
Este protocolo é um guia de prática clínica baseado em diretrizes. A decisão final é do cirurgião assistente, que deve considerar o contexto individual do paciente, a experiência da equipe e a disponibilidade de recursos. A observação clínica seriada é fundamental.

📚 REFERÊNCIA PRINCIPAL
• Título: World Society of Emergency Surgery (WSES) guidelines for emergency repair of complicated abdominal wall hernias.
• Autor/Entidade: World Society of Emergency Surgery (WSES).
• Ano: 2021 (Atualização para diversas urgências abdominais).
• DOI/Link: Disponível em: https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-021-00387-8 (Acesso para diretrizes consolidadas de emergências cirúrgicas abdominais). Para contexto brasileiro de fluxos, consultar também os Protocolos do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).