✅ OBJETIVO
Fornecer um fluxo estruturado para avaliação inicial, estabilização e definição de conduta em urgências cirúrgicas no PS/UPA, focando em identificar rapidamente condições que necessitam de intervenção imediata.

⚠️ RED FLAGS (AÇÃO IMEDIATA)
Reconhecer e agir imediatamente (encaminhar para sala vermelha/ressuscitação):
• Hipotensão persistente (PAS <90 mmHg) ou sinais de choque: pele fria, má perfusão, taquicardia extrema, alteração do estado mental.
• Hemorragia ativa ou suspeita de sangramento grave: hematêmese, hematoquezia, hematúria maciça, trauma com instabilidade hemodinâmica.
• Peritonite aguda generalizada: abdome rígido, contração voluntária/ involuntária, dor à descompressão (Blumberg+).
• Sepse grave/ choque séptico: febre ou hipotermia, taquicardia, taquipneia, leucocitose ou leucopenia, com foco cirúrgico provável (ex.: abdome agudo).
• Isquemia de membro aguda: dor, palidez, pulso ausente, parestesia, paralisia (6 Ps).
• Trauma grave: conforme protocolo de ATLS (vias aéreas, respiração, circulação).
• Evisceração ou hérvia encarcerada com sinais de estrangulamento.

🧭 TRIAGEM RÁPIDA

1. Chegada do paciente -> Avaliar ABCDE (Suporte Básico de Vida).

2. Sinais de Choque ou Red Flags? SIM -> Sala Vermelha/ Ressuscitação. NÃO -> Prosseguir.

3. História focal + Exame físico (abdome, pulmão, membros).

4. Dor abdominal? Avaliar Red Flags específicas (peritonite, obstrução, isquemia).

5. Suspeita de infecção grave? Coletar culturas + Antibiótico empírico em <1h.

6. Necessidade de imagem? US FAST/Abdome ou TC conforme suspeita.

7. Diagnóstico provável definido? SIM -> Definir disposição (Alta/Observação/Cirurgia). NÃO -> Observação/ reavaliação programada.

🧩 DIAGNÓSTICO ESSENCIAL
• Dor Abdominal: Localização, irradiação, caráter, fatores de melhora/piora. Exame: sinais de irritação peritoneal (descompressão+), massa, peristalse alterada.
• Sangramento: Identificar fonte (digestiva, urinária, retroperitoneal, trauma). Monitorar série vermelha seriada (Hb/Ht em queda).
• Sepse/ Infecção: Fonte cirúrgica (colecistite, apendicite, diverticulite, pancreatite infeccionada). Coletar culturas (sangue, urina, local suspeito) ANTES de antibióticos.
• Isquemia: Arterial (membros, mesentérica) ou venosa (trombose).
• Obstrução: Intestinal (vômitos, distensão, parada de eliminação), vias biliares, urinária.

🚑 CONDUTA NA 1ª HORA

1. Estabilização: Via aérea pérvia, O2 se necessário, 2 acessos venosos calibrosos (14-16G).

2. Reposição Volêmica: Cristaloide (Ringer Lactato ou Salina 0,9%) 20-30 ml/kg em bolus se choque/hipotensão. Reavaliar após cada bolus.

3. Controle da Dor: Analgesia precoce (ex.: Dipirona 1g IV + Opioide como Tramadol 50-100mg IV ou Morfina 0,05-0,1 mg/kg IV). NÃO retardar analgesia.

4. Antibioticoterapia Empírica: Iniciar em <1h se sepse grave/séptico ou peritonite. Cobrir germes GI: Cefalosporina 3a geração (ex.: Ceftriaxona 1-2g IV) + Metronidazol 500mg IV (para anaeróbios). Ajustar após cultura.

5. Exames Imediatos: Hemograma, creatinina, lactato, gasometria venosa/arterial (se choque), amilase/lipase, TAP/TTPA. ECG (dor epigástrica/idoso).

6. Imagem de Urgência: USG FAST/Abdome (líquido livre, aorta, vesícula). Tomografia (TC) é o padrão-ouro para abdome agudo indeterminado. Priorizar conforme risco.

💊 TRATAMENTO (PASSO A PASSO)
• Antibióticos Empíricos (Princípios):

• Infecção Intra-Abdominal Comunitária (Leve-Moderada): Ampicilina-Sulbactam 3g IV 6/6h ou Cefoxitina 2g IV 6/6h.

• Grave ou Hospitalar: Piperacilina-Tazobactam 4,5g IV 6/6h ou Carbapenêmico (Meropenem 1g IV 8/8h).

• Alergia Grave a Beta-lactâmico: Ciprofloxacino 400mg IV 12/12h + Metronidazol 500mg IV 8/8h.

• Profilaxia Cirúrgica: Cefazolina 2g IV (30-60 min antes do corte). Obeso: 3g. Alergia: Clindamicina 600mg IV + Gentamicina 5mg/kg IV.
  • Anticoagulação (Tromboembolismo):

• Heparina não fracionada (IV): Bolus 80 U/kg, infusão 18 U/kg/h. Ajustar por TTPA 6h.

• Heparina de baixo peso molecular (SC): Enoxaparina 1 mg/kg 12/12h ou 1,5 mg/kg/dia. Cuidado em IR.

• Apixabano/Rivaroxabano: Após estabilização, se baixo risco e função renal adequada.
  • Solicitação de Imagens:

• US Abdome: 1ª linha para colecistite, hidronefrose, aneurisma de aorta abdominal (AAA) sintomático.

• TC Abdome/Pelve (com contraste): Quando US inconclusivo ou suspeita de apendicite, diverticulite, isquemia mesentérica, perfuração, abscesso.

• Rx Abdome Agudo: Limitado. Suspeita de obstrução intestinal/perfuração (ar livre).

🏥 DISPOSIÇÃO (ALTA / OBS / ENFERMARIA / UTI)
• ALTA (critérios rígidos): Diagnóstico não cirúrgico claro (ex.: gastrite), dor controlada, tolera dieta, sem red flags, exames normais, retorno garantido.
• OBSERVAÇÃO (por 12-24h): Dor abdominal inespecífica, necessita mais investigação (ex.: aguardar TC), reavaliação clínica seriada.
• INTERNAÇÃO EM ENFERMARIA: Diagnóstico que requer tratamento clínico (pancreatite leve, colelitose sem colecistite) ou preparo para cirurgia eletiva.
• CIRURGIA URGENTE (<24h): Apendicite aguda, colecistite aguda complicada, obstrução intestinal, hérnia encarcerada.
• CIRURGIA EMERGENTE (<6h) / UTI: Perfuração viscera oca, isquemia mesentérica, aneurisma roto, trauma grave, sepse com falência de órgão.

🧮 FERRAMENTAS / ESCORES PARA ANEXAR
• ESCORE DE ALVARADO (Apêndice Agudo)
– Quando usar: Dor em FID suspeita de apendicite.
– Interpretação prática: 0-4 baixa probabilidade; 5-6 intermediária; 7-10 alta probabilidade.
– O que muda: Escore ≥7 sugere necessidade de avaliação cirúrgica. Intermediário pode necessitar TC.
– Limitação: Menor precisão em mulheres em idade fértil e idosos.

• CRITÉRIOS DE qSOFA (Triagem de Sepse)
– Quando usar: Qualquer paciente com suspeita de infecção.
– Interpretação prática: ≥2 pontos (Hipotenção PAS≤100, FR≥22, GCS<15) indica maior risco de mau desfecho.
– O que muda: Alerta para risco de sepse, dispara investigação de foco e antibioticoterapia precoce.
– Limitação: Não substitui avaliação clínica completa, baixa sensibilidade.

• ESCORE DE WELLS (TEP)
– Quando usar: Suspeita de tromboembolismo pulmonar.
– Interpretação prática: <2 baixa probabilidade; 2-6 moderada; >6 alta.
– O que muda: Guia necessidade de Dímero-D (baixa probabilidade) ou imagem direta (TC angio) se moderada/alta.
– Limitação: Requer avaliação clínica subjetiva.

🧨 ARMADILHAS COMUNS
• Tratar dor sem antes examinar o abdome.
• Atribuir dor abdominal em idoso a “gastrite” sem excluir causas graves (isquemia, câncer).
• Aguardar resultado de exames para iniciar antibiótico no paciente séptico.
• Alta precoce em paciente com dor abdominal não diagnosticada e sem retorno garantido.
• Não reavaliar após analgesia (“mascarar” quadro).
• Esquecer de solicitar beta-hCG em TODAS as mulheres em idade fértil com dor abdominal/pélvica.
• Usar AINES em suspeita de perfuração/obstrução intestinal (risco de nefrotoxicidade).

✅ CHECKLIST (PRONTO PARA USAR)
☐ ABCDE avaliado e estável?
☐ Red Flags identificadas e manejadas?
☐ Lactato dosado se suspeita de sepse/ isquemia?
☐ Analgesia adequada administrada?
☐ Antibiótico empírico iniciado em <1h (se sepse grave)?
☐ Culturas coletadas antes do antibiótico?
☐ Beta-hCG solicitado (mulheres em idade fértil)?
☐ Exame de imagem mais adequado foi solicitado?
☐ Diagnóstico de trabalho e plano definidos?
☐ Disposição (Alta/Observação/Internação) documentada com critérios claros?
☐ Risco cirúrgico e consentimento informado discutidos (se indicado)?
☐ Passos de reavaliação e retorno instruídos (se alta)?

📌 DISCLAIMER
Este protocolo é um guia para decisão clínica baseado em diretrizes e melhores evidências. A conduta final deve ser individualizada, considerando o contexto clínico completo, a disponibilidade de recursos e o julgamento do médico assistente. O médico é responsável por todas as decisões tomadas.

📚 REFERÊNCIA PRINCIPAL
• Título: Diretrizes para o Manejo da Sepse e Choque Séptico 2021 (SSC - Surviving Sepsis Campaign).
• Autor/Entidade: Surviving Sepsis Campaign (SSC) / Society of Critical Care Medicine (SCCM).
• Ano: 2021.
• DOI/Link: Disponível em: https://www.sccm.org/SurvivingSepsisCampaign/Guidelines/Adult-Patients (Guia principal). Para contexto BR, ver também: Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) - Protocolos Clínicos.