✅ OBJETIVO
Protocolo estruturado para consultas de seguimento de pacientes com DII (Crohn ou RCU) já diagnosticados. Foco em monitoramento de atividade de doença, ajuste terapêutico, rastreamento de complicações e prevenção.

⚠️ SITUAÇÕES QUE REQUEREM AÇÃO IMEDIATA

• Sinais de falha terapêutica aguda: Piora súbita de sintomas apesar da terapia.

• Sinais de toxicidade medicamentosa: Febre inexplicada, rash cutâneo, sintomas neurológicos, hepatotoxicidade (colúria, icterícia).

• Sinais de complicação estrutural: Obstrução intestinal, fístula ativa com secreção purulenta, abscesso, perfuração.

• Descompensação de comorbidades: Relacionadas à DII ou à terapia (infecções oportunistas, osteoporose, doença hepática).

• CONDUTA: Reavaliação urgente, possível ajuste de medicação, exames complementares e considerar internação.

🧭 FLUXOGRAMA DA CONSULTA DE SEGUIMENTO

Chegada do Paciente → Triagem rápida (Red Flags) → Anamnese de Seguimento (Sintomas, Adesão, Efeitos Adversos) → Avaliação de Índices de Atividade (Harvey-Bradshaw/Mayo) → Exame Físico Focado → Revisão de Exames Recentes → Decisão Estratificada:

1. Remissão: Manter terapia, reforçar adesão, agendar próximo retorno.

2. Atividade Leve: Otimizar terapia atual, considerar adição tópica/local.

3. Atividade Moderada: Intensificar terapia (aumento dose, adição de imunossupressor/biossimilar), reavaliar em 4-8 semanas.

4. Atividade Grave/Falha: Considerar troca de classe terapêutica, exames de imagem/endoscopia urgente, internação.

🧩 DIAGNÓSTICO ESSENCIAL NO SEGUIMENTO

• Classificação da Atividade: Leve, moderada ou grave (baseada em índices clínicos + exames).

• Tipo de Resposta à Terapia: Remissão completa, resposta parcial, falha primária (nunca respondeu) ou secundária (perdeu resposta).

• Padrão da Doença: Inflamatório puro, estenosante, fistulizante, ou combinado (Crohn); proctite, colite esquerda, extensa ou pancolite (RCU).

• Comorbidades e Complicações: Desnutrição, anemia, deficiências nutricionais (B12, ferro, vit D), osteoporose, colelitíase, neoplasias, infecções oportunistas.

• Efeitos Adversos da Terapia: Documentar e graduar toxicidades.

🚑 CONDUTA NA CONSULTA (ETAPAS PRÁTICAS)

1. Triagem Inicial (5 min): Verificar estabilidade, presença de Red Flags, sinais vitais.

2. Anamnese Dirigida (10 min): Uso da checklist abaixo para avaliação sistemática.

3. Aplicação de Escores (3 min): Harvey-Bradshaw (Crohn) ou Mayo Parcial (RCU). Calprotectina fecal como marcador objetivo, se disponível.

4. Exame Físico Focado (5 min): Peso, IMC, palpação abdominal, região perianal, busca de sinais extraintestinais.

5. Revisão de Exames (5 min): Laboratório, imagem, endoscopia, patologia.

6. Plano Terapêutico (7 min): Ajuste de medicação, solicitação de exames, orientações, agendamento de retorno/vacinas.

💊 AVALIAÇÃO TERAPÊUTICA E AJUSTES

• Monitoramento de Imunomoduladores:

  • Azatioprina/6-MP: Hemograma (quinzenal no 1º mês, depois mensal por 3 meses, depois trimestral), TPMT/enzimas (se disponível), amilase/lipase se sintomas.

  • Metotrexato: Hemograma, função hepática/renal (mensal inicial, depois a cada 3 meses), suplementar ácido fólico.

  • Ciclosporina/Tacrolimus: Níveis séricos, função renal, pressão arterial, potássio, magnésio.

• Monitoramento de Biológicos/Biosimilares:

  • Anti-TNF (Infliximab, Adalimumabe): Hemograma, função hepática, perfil infeccioso (HBsAg, anti-HBc, HCV, HIV, TB - anual), anticorpos anti-fármaco e dosagem de nível sérico em caso de perda de resposta.

  • Anti-integrinas (Vedolizumabe) / Anti-IL12/23 (Ustekinumabe): Perfil infeccioso similar, atenção para infecções oportunistas.

• Corticosteroides: Verificar necessidade de desmame, monitorar efeitos adversos (glicemia, pressão arterial, olhos, osteoporose).

🏥 DISPOSIÇÃO/ENCAMINHAMENTO

• MANTER SEGUIMENTO (3-6 meses): Paciente em remissão clínica e laboratorial, terapia estável.

• RETORNO PRÓXIMO (4-8 semanas): Ajuste terapêutico recente, atividade leve, introdução de nova medicação.

• RETORNO URGENTE (2-4 semanas): Atividade moderada, suspeita de efeito adverso, necessidade de exames de reavaliação rápida.

• INTERNAÇÃO/AVALIAÇÃO HOSPITALAR: Falha terapêutica grave, complicações, necessidade de intervenção endoscópica/cirúrgica urgente.

🧮 FERRAMENTAS / ESCORES OBRIGATÓRIOS NO SEGUIMENTO

• Índice de Harvey-Bradshaw (Doença de Crohn)
  – Quando usar: Em TODAS as consultas de seguimento para Crohn.
  – Interpretação prática: <5 (remissão), 5-7 (leve), 8-16 (moderado), >16 (grave). Acompanhar a tendência.
  – O que muda: Define necessidade e intensidade de ajuste terapêutico.
  – Limitação: Subestima doença em pacientes em terapia biológica ou com manifestações fistulosas isoladas.

• Escala de Mayo (Retocolite Ulcerativa)
  – Quando usar: Em TODAS as consultas de seguimento para RCU.
  – Interpretação prática: 0-1 (remissão), 2-4 (leve), 5-6 (moderado), 7-9 (grave).
  – O que muda: Guia decisão de otimização, troca ou adição de terapia.
  – Limitação: Não avalia atividade endoscópica, que pode persistir mesmo com melhora clínica.

• Calprotectina Fecal
  – Quando usar: A cada 3-6 meses em pacientes em remissão; a cada 8-12 semanas durante indução/ajuste; na suspeita de recidiva.
  – Interpretação prática: <50 µg/g (remissão), 50-250 (inflamação leve/borderline), >250 (inflamação ativa). Valores >500 altamente sugestivos de atividade.
  – O que muda: Pode evitar endoscopia desnecessária; guia intensificação/descalonamento.
  – Limitação: Pode elevar em outras condições (infecções, AINES, neoplasia). Especificidade não é 100%.

🧨 ARMADILHAS COMUNS NO SEGUIMENTO

• Tratar apenas sintomas sem avaliar inflamação objetiva (risco de progressão subclínica).

• Não monitorar adesão terapêutica (principal causa de "falha terapêutica").

• Esquecer rastreamento de câncer (colonoscopia conforme risco, pele em imunodeprimidos).

• Não vacinar (influenza, pneumo, hepatite B, HPV, COVID-19, herpes zoster em candidatos).

• Ignorar saúde óssea (avaliação de densitometria em pacientes com corticoterapia cumulativa >3 meses, ou outros fatores de risco).

• Deixar de avaliar estado nutricional e risco tromboembólico (aumentado na DII ativa).

• Não documentar discussão sobre fertilidade/gestação em pacientes em idade fértil.

✅ CHECKLIST DA CONSULTA DE SEGUIMENTO (PRONTO PARA USAR)
DADOS BASEAIS:
☐ Nome: ___________________________ Data: //______
☐ Diagnóstico: ( ) Crohn ( ) RCU ( ) Colite Indeterminada
☐ Terapia Atual: ___________________________ Dose: ________ Frequência: ______

ETAPA 1 - TRIAGEM (5 min):
☐ [ ] Red Flags avaliadas (instabilidade, toxicidade, complicação aguda): ( ) Nenhuma ( ) Presentes (especifique: ________________)
☐ [ ] Sinais Vitais registrados: PA: / mmHg FC: ___ bpm Peso: ___ kg (Δ desde última: ___ kg) IMC: ___

ETAPA 2 - ANAMNESE DIRIGIDA (10 min - MARCAR ☑):
Sintomas Intestinais (últimas 2 semanas):
☐ [ ] Frequência evacuatória média: _____ evac/dia (Basal: _____)
☐ [ ] Sangue nas fezes: ( ) Ausente ( ) Ocasional ( ) Diário
☐ [ ] Dor abdominal (EVA 0-10): _____
☐ [ ] Sintomas perianais: ( ) Nenhum ( ) Dor ( ) Secreção ( ) Inchaço

Estado Geral e Extraintestinal:
☐ [ ] Febre (>37.8°C) recente: ( ) Não ( ) Sim
☐ [ ] Astenia/Fadiga: ( ) Nenhuma ( ) Leve ( ) Incapacitante
☐ [ ] Sintomas articulares: ( ) Não ( ) Sim (Local: ______________)
☐ [ ] Outros sintomas extraintestinais: _________________________

Adesão e Efeitos Adversos:
☐ [ ] Adesão à terapia relatada: ( ) >80% ( ) ~50-80% ( ) <50% ( ) Não sabe
☐ [ ] Efeitos adversos suspeitos: ( ) Nenhum ( ) Sim: _________________________
☐ [ ] Interrupções não programadas da terapia: ( ) Não ( ) Sim (Motivo: ______________)

ETAPA 3 - ESCORES E EXAME FÍSICO (8 min):
Escore de Atividade Aplicado:
☐ [ ] Harvey-Bradshaw (Crohn): _____ pontos → Classificação: ( ) <5 Remissão ( ) 5-7 Leve ( ) 8-16 Moderado ( ) >16 Grave
Itens: Bem-estar geral (0-3) _____, Dor abdominal (0-3) _____, Nº evacuações líquidas/dia _____, Massa abdominal (0-3) _____, Complicações (lista: _________) _____.
☐ [ ] Escala Parcial Mayo (RCU): _____ pontos → Classificação: ( ) 0-1 Remissão ( ) 2-4 Leve ( ) 5-6 Moderado ( ) 7-9 Grave
Itens: Frequência (0-3) _____, Sangramento (0-3) _____, Avaliação do médico (0-3) _____.

Exame Físico Focado:
☐ [ ] Palpação abdominal: ( ) Normal ( ) Dor à palpação em ________ ( ) Massa palpável
☐ [ ] Exame Perianal: ( ) Normal ( ) Fístula(s) ( ) Fissura(s) ( ) Placas/úlceras
☐ [ ] Sinais extraintestinais visíveis: ( ) Nenhum ( ) Aftas ( ) Eritema nodoso/Pioderma ( ) Uveíte/Episclerite

ETAPA 4 - REVISÃO DE EXAMES & METAS (5 min):
Exames Laboratoriais Recentes (Data: /):
☐ [ ] Hemograma: Hb ___ g/dL (Alvo: >12g/dL ♀, >13g/dL ♂), Leucócitos _____, Plaquetas _____
☐ [ ] VHS/Proteína C Reativada: VHS ___ mm/h (Alvo: normal), Proteína C Reativada ___ mg/dL (Alvo: <0.5)
☐ [ ] Albuminemia: ___ g/dL (Alvo: >3.5)
☐ [ ] Calprotectina Fecal: ___ µg/g (Data: /) (Alvo: <150, ideal <50)

Outros Exames / Metas de Saúde:
☐ [ ] Colonoscopia/Imagem mais recente: Data //____ Achados: ______________________ Próxima programada: //____
☐ [ ] Estado Vacinal: ( ) Influenza ( ) Pneumo ( ) COVID-19 ( ) Hepatite B ( ) Herpes Zoster (em >50a ou imunossuprimidos) → Prescrever faltantes.
☐ [ ] Rastreamento Osteoporose: ( ) Densitometria realizada em / ( ) Necessária (corticóide cumulativo >3 meses, idade >50, outros FR)
☐ [ ] Rastreamento Câncer de Pele: ( ) Encaminhado dermatologia (anual para imunossuprimidos)

ETAPA 5 - PLANO TERAPÊUTICO (7 min):
Classificação Final & Decisão:
☐ [ ] Status Global: ( ) Remissão Clínica e Laboratorial ( ) Atividade Leve ( ) Atividade Moderada ( ) Atividade Grave/Falha
☐ [ ] Resposta à Terapia: ( ) Remissão Completa ( ) Resposta Parcial ( ) Falha Secundária (perda) ( ) Falha Primária (nunca)

Plano de Ação Definido (MARCAR APLICÁVEL):
Medicação:
☐ [ ] Manter terapia atual inalterada.
☐ [ ] Otimizar dose/frequência: ________________________________________________
☐ [ ] Adicionar medicação: ____________________________________________________
☐ [ ] Trocar classe terapêutica / Iniciar biológico/biosimilar.
☐ [ ] Desmame de corticoide (esquema prescrito: _______________________).

Exames Solicitados HOJE:
☐ [ ] Laboratorial (rotina/monitoramento): ______________________________________
☐ [ ] Calprotectina fecal.
☐ [ ] Imagem: ( ) US Abdome ( ) Enterotomografia/Enterorressonância ( ) RX/TC se suspeita complicação.
☐ [ ] Endoscopia programada: ( ) Colonoscopia ( ) EDA

Encaminhamentos & Orientações:
☐ [ ] Encaminhamento a: ( ) Nutrição ( ) Psicologia ( ) Reumatologia ( ) Dermatologia ( ) Outro: ______________
☐ [ ] Orientação sobre fertilidade/gestação fornecida (se em idade fértil).
☐ [ ] Orientações sobre sinais de alarme para retorno antecipado reforçadas.
☐ [ ] Próximo retorno agendado para: //______ (em _____ semanas/meses)
*Justificativa do intervalo: ( ) Remissão (3-6 meses) ( ) Ajuste recente (4-8 semanas) ( ) Atividade leve (8-12 semanas) ( ) Monitoramento estreito (2-4 semanas)*

ASSINATURA: ___________________________ CRM: ______________

📌 DISCLAIMER
Este checklist é uma ferramenta de suporte à prática clínica em ambulatório especializado, baseado em diretrizes atuais (ECCO, GEDIIB). Visa promover atendimento padronizado e seguro, mas NÃO substitui o raciocínio clínico individualizado. Decisões terapêuticas complexas devem considerar comorbidades, preferências do paciente, histórico de resposta e acesso a medicamentos.

📚 REFERÊNCIA PRINCIPAL

• Título: Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management.

• Autores/Entidade: European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO).

• Ano: 2023 (atualização seção manejo).

• DOI/Link: Journal of Crohn's and Colitis, Volume 17, Issue 1, January 2023, Pages 1–37. DOI: 10.1093/ecco-jcc/jjac190. Nota: Esta é a diretriz europeia mais recente e abrangente para manejo de RCU, complementada pelo consenso para Crohn (ECCO 2020). O GEDIIB adapta estas recomendações para a realidade brasileira.